אני מצהיר / ה מאשר / ת בזאת שקיבלתי הסבר מפורט בעל פה מד " ר

אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת כי ידוע לי שהרופא המטפל הינו רופא שיניים בהתמחותו הוסברו לי ואני מבין/ה את דרכי הטיפול החלופיים האפשריים בנסיבות המקרה אני מצהיר/ה ומאשר/ת כי הוסברו לי תופעות הלוואי של ההזרקות לרבות כאב ואי נוחות באזור ההזרקה, דימום מקומי ו/או תת עורי במקום ההזרקה (המטומה) וזיהום מקומי. תופעות אלה חולפות תוך פרק זמן של מספר ימים הוסברה לי האפשרות שבעקבות הזרקת הבוטוקס באזור המצח תופיע חולשה חולפת וצניחת עפעפיים, כפל ראייה או טשטוש ראייה, שעלולים להמשך מספר חודשים. כמו כן הופעת תחושת חולי, לאחר ההזרקה, דמויית שפעת, חולשה, כאבי ראש ואף חום הנמשכים מספר ימים. במקרים נדירים מאוד, דווח על הופעת חולשת שרירים גם באזורים מרוחקים מאזור ההזרקה כמו הפרעות בליעה, דיבור או נשימה, חולשת גפיים ואי שליטה על מתן שתן וכן הפרעות בקצב לב. הטיפול אסור בנשים הרות או מניקות או בנשים מתכננות הריון בששת החודשים הקרובים למועד הטיפול אני נותן/ת בזאת את הסכמתי לביצוע הטיפול העיקרי.

אני מאשר , כי הסברתי בעל פה למתרפא/ ה לאפוטרופוס של המתרפא ה/ למתרגם לשפתו ה/ את כל האמור לעיל בפירוט הדרוש וכי הוא חתם על הסכמה בפני , לאחר ששוכנעתי כי הבין את הסברי במלואם . שם המתרגם/קרבה למתרפא ה/ :