בדיקה טפסים

על פי הנחיות משרד הבריאות, אנא מלאו שאלון זה טרם כניסתכם למרפאה.

שם מלא של המטופל

תעודת זהות של המטופל

שם האפוטרופוס: (במידה והטופס ממולא על ידי אפוטרופוס)

האם חוסנת בחיסון של פייזר? או מודרנה? ומה מספר החיסונים?

בוסטר:

בוסטר 1

בוסטר 2

תאריך

איפוס

פייזר/מודרנה:

פייזר 2

מודרנה 2

האם הינך חולה במחלת הקורונה (COVID19)?

כן

לא

האם אתה או מישהו ממשפחתך הקרובה נמצא בבידוד ב - 14 יום האחרונים?

כן

לא

האם היית במגע עם אדם חשוד או אדם חולה קורונה מאומת ב- 19 ימים האחרונים?

כן

לא

האם עברת בדיקה לנגיף הקורונה?

כן

לא

במידה ועברת בדיקה, אנא ציין/ני את תאריך הבדיקה (במידה ולא אנא דלג/י על השאלה זו) איפוס

במידה ונבדקת, מה היתה תוצאת הבדיקה (במידה ולא אנא דלג/י על השאלה)

חיובי

שלילי

לא נבדקתי

האם ב-14 הימים האחרונים חווית תסמינים כגון אלה הנזכרים מטה(נא לסמן במידה ונכון)

חום

שיעול

קשיי נשימה

קוצר נשימה

צמרמורת

אובדן חוש הריח ו/או הטעם

אחר

מידת החום בעת חתימה על הטופס זה

הנני מאשר שהפרטים שמילאתי לעיל נכונים.

חתימת המטופל/ת

Clinic is required.