בדיקה טפסים

הורד טופס

טופס טיפול אורתודונטי

שם המתרפא

ת.ז.

תאריך לידה

מגדר / מין

תאריך בדיקה

תלונה עיקרית

גיל

בריאות כללית

הערכת פנים

קומפטנטיות / לא קומפ' מ"מ

סימטרית פנים

יש

אין

חשיפת חותכות מ"מ

חשיפת חניכיים בחיוך מ"מ

אורך שפה עליונה מ"מ

יחס שפה ↓ לחותכות

תפקודים

דנטלי

הגיינה

טובה

בינונית

לקויה

סטיית קו אמצע (מ"מ)

צפיפות

עליונה מ"מ

תחתונה מ"מ

סגר צלבי

סטיה פונקציונאלית

ימינה

שמאלה

קדימה

סיכום אבחנה

תוכנית טיפול

עקירות

פרופיל ימין ללא חיוך	פרופיל ללא חיוך	פרופיל שמאל ללא חיוך

פרופיל ימין עם חיוך	פרופיל עם חיוך	פרופיל שמאל עם חיוך

בחירת רופא

שם הרופא/ה

חתימת הרופא

מס' רישיון