ד'ר דן הרשקוביץ

הורד טופס pdf

תאריך

שם מלא של הילד

מספר זהות

כתובת מייל

רשרוש בלב

צהבת

זיהומי פה עקשניים

מחלות כליות

דלקת פרקים

סכרת

אסטמה

G6PD

יתר לחץ דם

אלרגיה

הפרעות בבלוטות התריס

תרופות בשימוש

קורונה (Covid-19)

מחלות אחרות

שם הורה 1

מקצוע

מקום עבודה

שם הורה 2

מקצוע

מקום עבודה

האם הילד היה בעבר בטיפול שיניים?

או בניסיון טיפול? איך הוא הגיב

מתי זה היה?

האם בוצעו צילומים?

האם טופל ע"י מומחה?

האם קיבל גז צחוק בעבר?

לאור הניסיון איך אתה מצפה שילד/תך יתנהג בטיפול?

חתימת ההורה

ד"ר דן הרשקוביץ