בדיקה טפסים
שאלון רפואי ילדים
שמור
הורד טופס pdf
תאריך
שם מלא של הילד
מספר זהות
כתובת מייל
אנא סמנו בתיבות הסימון האם ילד/תך סובל/ת מהאחת מהמחלות הבאות.
רשרוש בלב
צהבת
זיהומי פה עקשניים
מחלות כליות
דלקת פרקים
סכרת
אסטמה
G6PD
יתר לחץ דם
אלרגיה
הפרעות בבלוטות התריס
תרופות בשימוש
קורונה (Covid-19)
מחלות אחרות
שם הורה 1
מקצוע
מקום עבודה
שם הורה 2
מקצוע
מקום עבודה
האם הילד היה בעבר בטיפול שיניים?
או בניסיון טיפול? איך הוא הגיב
מתי זה היה?
האם בוצעו צילומים?
האם טופל ע"י מומחה?
האם קיבל גז צחוק בעבר?
לאור הניסיון איך אתה מצפה שילד/תך יתנהג בטיפול?
חתימת ההורה
X
C
שמור
Clinic is required.
