ד"ר איל פרייזלר

הורד טופס pdf

טופס הסכמה לקבלת סדציה ("טשטוש")

אני מצהיר/ה מאשר/ת בזאת שקיבלתי הסבר מפורט בעל פה מד"ר



להלן: "הטיפול העיקרי"

הינך עומד לעבור פעולת אבחון/ טיפול הכרוכה בהופעת תחושת כאב, לחץ, חרדה ועוד, ברמות ובעוצמה משתנים. לצורך ביצוע הפעולה (פרוצדורה) הטיפולית/אבחנתית תקבל תכשיר/ תרופה שיגרום לסדציה (טשטוש) המביאה לידי שיכוך הכאב, הרגעה ו/או תרפיה סדציה גורמת להפחתת הכאב, למצב רגיעה והפחתת חרדה ופחד, כאשר המטופל שומר/ת על הכרה מלאה או יכול/ה להיות מנומנם/ת. הוסברו לי תופעות הלוואי הצפויות לאחר סדציה הכוללת בחילה, הקאה וישנוניות. אני מצהיר בזאת ומאשר בזאת כי הוסברו לי הסיבוכים האפשריים הכוללים, בין היתר, דיכוי נשימה עקב מתן תרופות הסדציה שעלול לדרוש הנשמה, ירידה בלחץ הדם או הדופק, או שינוי בקצב הלב, שיחייבו מתן נוזלים ו/או תרופות לווריד. במקרים נדירים, עלולים להופיע הזיות, תגובה אלרגית, חום, פריחה ובמקרים נדירים מאוד דום לב או תרדמת. לעיתים יש צורך במתן תרופות הנוגדות את פעילות תרופות הסדציה, מצב העשוי לגרום ליתר ערנות. תתכן אפשרות של צורך באשפוז להשגחה והמשך טיפול. אצל אישה בהריון, יתכן מעבר של חלק מחומרי הסדציה לעובר, ויתכנו, במקרים נדירים, תופעות לוואי וסיבוכים לעובר או להמשך ההיריון. הוסבר לי שיתכן כשלון בביצוע הסדציה, המחייב לעיתים מתן טיפולים להבטחת פעילות המערכות החיוניות, ועד ביצוע פעולות לצורך הצלת חיים. הובהר לי כי במקרה כזה יתכן ולא תתבצע הפעולה המתוכננת.



כי אני מאשר

הסברתי בעל פה למתרפא/ה לאפוטרופוס של המתרפא/ה למתרגם לשפתו/ה את כל האמור לעיל בפירוט הדרוש וכי הוא חתם על הסכמה בפני, לאחר ששוכנעתי כי הבין את הסברי במלואם. שם המתרגם/ קרבה למתרפא/ה:


חתימת הרופא